Bezsilne

Czy zespół dysforyczny jest nową jednostką chorobową?

Nie do końca nową. Zespół dysforyczny został niejako wydzielony z zespołu napięcia przedmiesiączkowego – PMS. Jest on związany z bardzo ciężkim przebiegiem PMS, który nie mieści się w kryteriach tej definicji. Uważa się, że PMS dotyka 15-20 proc. wszystkich kobiet, zespół dysforyczny, czyli PMDD, to już znacznie rzadsza choroba – cierpi na nią blisko 1 proc. kobiet, ale to nie znaczy, że należy ją bagatelizować.

Skoro PMS kojarzy nam się z wściekłą i obolałą kobietą przed miesiączką, to jak bardzo musi być źle w przypadku, gdy cierpi na zespół dysforyczny?

Dla wyobrażenia sobie sytuacji kobiety z PMDD można powiedzieć, że to PMS razy sto. Objawy trwają dłużej, większość kobiet ma symptomy dużego obniżenia nastroju, dolegliwości bólowe, psychiczne: niechęć społeczną, lęki, drastyczny spadek libido – czasem wręcz wstręt do seksu – ekstremalne rozdrażnienie, a nawet światłowstręt.

Poza tym dolegliwości w tym zespole są dużo bardziej nasilone niż w zespole napięcia przedmiesiączkowego. Pacjentki z zespołem dysforycznym często szukają pomocy u lekarzy różnych specjalności. Do mnie trafia wiele kobiet, które już przeszły tułaczkę przez specjalistów ginekologii i położnictwa niezajmujących się taką dziedziną czy przez lekarzy psychiatrów. W naszym środowisku specjalistów zespół dysforyczny nie jest do końca znany, często jest niedoceniany lub nierozpoznawany.

Co panu mówią takie pacjentki?

Że nie mają już siły. Zgłaszają powtarzające się dolegliwości, szczególnie skarżąc się na komponentę psychiczną z nakładającą się depresją, obniżeniem poczucia własnej wartości. Taka pacjentka zawsze powinna być traktowana z dużą dozą cierpliwości. Wizyta nigdy nie trwa standardowo, ale dłużej, bo tak ważne są detale wywiadu lekarskiego.

Jeżeli mamy przekonanie lub silne podejrzenie, że kobieta cierpi na zespół dysforyczny, rozpoczynamy terapię. Jest ona często łączona: hormonalna oraz lekami stosowanymi przez psychiatrów, najczęściej przeciwdepresyjnymi z grupy SSRI.

Ale podłoże tej choroby jest organiczne?

Badania nie są tu jednoznaczne, nikt nie analizował czynników wydzielanych przez mózg kobiety w czasie rzeczywistym. Trudno sobie nawet wyobrazić, jak takie neuroprzekaźniki mierzyć. Uważa się, że zespół dysforyczny jest związany z metabolizmem progesteronu w drugiej fazie cyklu miesiączkowego.

Progesteron to hormon, który u zdrowej, miesiączkującej regularnie kobiety jest produkowany przez ciałko żółte powstałe po owulacji. W minimalnym stężeniu jest też produkowany przez cały cykl przez nadnercza.

Prawdopodobnie u niektórych kobiet w ośrodkowym układzie nerwowym metabolity progesteronu są przekształcane w inny sposób niż u większości populacji. To znaczy półprodukty, które powstają z progesteronu w mózgu, prowadzą do nasilenia reakcji psychicznych, pobudzają szlaki, które normalnie są pobudzane u chorych na depresję, takie jak GABA-nergiczny czy związany z wydzielaniem serotoniny.

I te kobiety często mają rozpoznawaną depresję, tyle że, co bardzo charakterystyczne dla PMDD, w pierwszej fazie cyklu najczęściej funkcjonują normalnie. Po czym przychodzi okres poowulacyjny i zaczyna się cykliczny dramat. Cykliczność tych zmian połączona z cyklem miesiączkowym jest niezbędnym elementem do postawienia tego rozpoznania.

Czy objawy nasilają się wraz ze wzrostem poziomu progesteronu?

Bardzo różnie. Najczęściej wraz ze zbliżającym się okresem objawy się nasilają, ale są kobiety, które niemal od samego początku II fazy cyklu czują się fatalnie.

Leczenie polega na zmniejszaniu produkcji progesteronu?

Na podstawie teorii wydawać by się mogło, że najprostszym sposobem postępowania będzie zablokowanie owulacji, czyli niedopuszczenie do powstawania progesteronu, i sprawa załatwiona. Faktycznie u części kobiet stosuje się gestageny, czyli podaje się pochodne progesteronu, które nie są z nim identyczne, ale na tyle podobne, że konkurują z jego receptorami. A ponieważ stosowane gestageny są silniejsze, przyłączają się pierwsze i blokują większość szlaków, na które normalnie ten progesteron by zadziałał.

To jest podstawowa, tania i bezpieczna terapia, ale niestety, u kobiet z PMDD jest ona najczęściej nieskuteczna.

I co wtedy?

Idziemy o krok dalej, czyli próbujemy zastosować antykoncepcję hormonalną dwuskładnikową, by w ogóle zablokować owulację i cały cykl. Ta terapia jest już dużo skuteczniejsza, znajduje skuteczne zastosowanie w połowie przypadków PMDD.

A co z pozostałymi pacjentkami?

W badaniach obserwacyjnych okazało się, że równie skuteczna – a często nawet stosowana wraz z terapią hormonalną – jest terapia lekami przeciwdepresyjnymi. Poza tym ta forma terapii likwiduje skutek, czyli wspomniane wcześniej nieprawidłowe wydzielanie neurotransmiterów w mózgu. Obecnie bardzo często stosujemy jedno i drugie. Takie dwutorowe leczenie zwiększa szansę, że pacjentka będzie funkcjonowała przez cały cykl normalnie. Ale wciąż są kobiety, na które nawet łączona terapia nie działa. Ostatecznością, której można spróbować, są wtedy leki z grupy analogów GnRH w postaci implantów podskórnych, które stosuje się co miesiąc. To wyjście awaryjne, ale nie musi być skuteczne u wszystkich pacjentek. Te, którym nic nie pomaga, czekają na nowe leki i formy terapii.

Próbuje się pracować z tymi kobietami technikami terapii behawioralnej?

Psychoterapia jest ważnym elementem. Kompleksowa pomoc pacjentce z zespołem dysforycznym powinna opierać się na współpracy trzech lub czterech specjalistów: ginekologa endokrynologa, lekarza psychiatry, psychologa lub psychoterapeuty, i wydaje się, że dużą rolę może odegrać dietetyk.

Często pacjentki mają nietolerancje pokarmowe, o których nie wiedzą, dodatkowo nakładające się na ich dolegliwości. Coraz więcej wiemy o diecie i jej znaczeniu również w funkcjonowaniu hormonalnym czy dla zdrowia psychicznego. Nigdy tego nie wykluczam i staram się niwelować błędy dietetyczne czy szukać alergizacji u pacjentek. Ale też, żeby była jasność, jeśli chodzi o dietetykę, to nadal nie jest medycyna oparta na dowodach naukowych.

Na ile genetyka ma znaczenie w przypadku zespołu dysforycznego?

Jego objawy zwykle występują u kobiet już nastoletnich i ewentualnie ewoluują – do komponenty fizycznej, czyli bolesnego miesiączkowania z towarzyszącymi objawami, dochodzi komponenta psychiczna. Bardzo rzadko zespół dysforyczny to rzecz „nabyta”, czyli przypadek, gdy pacjentka miała latami normalne cykle i nagle pojawił się PMDD. Stąd uważa się, że prawdopodobnie ta choroba ma związek z genetyką albo wpływem środowiska, które może aktywować określone, nieznane jeszcze geny.

Co jest pierwsze? Zaburzenia psychiczne czy organiczne?

PMDD to jednostka z pogranicza endokrynologii ginekologicznej i psychiatrii. Gdybyśmy rozmawiali 10 lat temu, to pewnie bym stwierdził, że pierwsza jest kwestia psychiatrii, a dopiero dodatkowym podłożem problemu jest wydzielanie hormonalne. Dzisiaj jednak uważa się, że zaburzenia związane z metabolizmem progesteronu są pierwotne. Coraz więcej naukowców przychyla się do tezy, że sfera psychiczna jest konsekwencją tego, co dzieje się w ośrodkowym układzie nerwowym.

To zresztą jest logiczne. Jeżeli ktoś od nastoletniego okresu życia przez pół miesiąca czuje się fatalnie, to traci relacje społeczne: z przyjaciółmi, partnerskie, zawodowe, a to pogłębia problemy psychiczne. Okres nastoletni to czas budowania relacji, więzi, pierwszych związków, uczuć. Pozbawienie kobiety przez część miesiąca zdrowej relacji odbija się w przyszłości na jej psychice.

Czy to, że progesteron jest źle metabolizowany, wpływa na inne funkcje rozrodcze?

Badania na to nie wskazują. Pacjentka z PMDD to najczęściej kobieta, która wydziela progesteron, miała owulacje, ma prawidłowo zbudowane endometrium. Progesteron swoją funkcję w układzie rozrodczym spełnia i nic nie stoi na przeszkodzie, by zajść w takiej sytuacji w ciążę.

Jak odróżniacie ciężki PMS od łagodnego PMDD? Gdzie jest ta granica?

Granica jest płynna. Są określone formularze, które pacjentka wypełnia, aby taki zespół stwierdzić. Na przykład Daily Record of Severity of Problems – DRSP. Należy jednak pamiętać, że nie ma całkowicie zunifikowanego systemu oceny tych kwestionariuszy. Tego, że jak pacjentka ma dziewięć punktów, to ma PMDD, a jak siedem, to już tej choroby nie ma. Cykliczność zmian też powoduje, że jeden cykl ma cięższy przebieg, a inny łagodniejszy.

Na podstawie kwestionariusza nie można pacjentki skreślać z leczenia. To kwestia doświadczenia lekarza, jego wiedzy, dokładności przeprowadzonego wywiadu, stopnia dyskomfortu życia kobiety.

Przy PMS leczenie jest podobne do PMDD. Skoro nie działa, to może to jest kryterium rozdzielenia?

Leczenie jest podobne, ale znacznie skuteczniejsze u kobiet z PMS. U tych pacjentek same gestageny są wystarczającą formą terapii u znacznego odsetka kobiet. Niewątpliwie nieskuteczność terapii wskazuje na to, że problem jest dużo poważniejszy, i należy przynajmniej pomyśleć o zespole dysforycznym w prowadzonej diagnostyce różnicowej.

Margit Kossobudzka rozmawia z dr. Arturem Drobniakiem

Grafika: Marta Frej

• Dr Artur Drobniak - ginekolog-położnik, nauczyciel akademicki endokrynologii ginekologicznej studentów Wydziału Lekarskiego i Wydziału Nauk o Zdrowiu Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Wywiad opublikowany w „Wysokich Obcasach" „Gazety Wyborczej" 13 lutego 2021 r.