Okresowe boleści

Czy nie ma pan wrażenia, że w ginekologii nadal lekceważy się ból kobiet?

Ja nie „mam wrażenia”, ja wiem, że tak jest. Słuchając pacjentek, utwierdzam się w przekonaniu, że cały czas, mimo rosnącej wiedzy na ten temat, bagatelizuje się bolesne miesiączki. Nadal niektórzy ginekolodzy mówią kobietom, że taka ich uroda i trzeba to zaakceptować. Istnieje też społeczne przyzwolenie na ten rodzaj cierpienia. Nastolatki rzadko przychodzą z bolesnymi miesiączkami do lekarza, bo mamy i babcie mówią im: „Ja też tak miałam, minęło po porodzie”, „Po co będziesz tam szła, my tak mamy w rodzinie”. Wciąż więc trzeba powtarzać: ten ból nie jest normalny, cierpienie nie jest normalne.

Kobiety, które mają bolesne miesiączki, często słyszą też pytania: „Naprawdę aż tak cię boli?”, „Nie przesadzasz?”. Gdyby pan jako ginekolog miał tym niedowiarkom wytłumaczyć, jak silny może być ten ból, co by pan powiedział?

Powiedziałbym: „Wyobraź sobie najsilniejszy ból, jakiego doświadczyłeś – może np. kiedy złamałeś nogę albo rodziłeś kamień nerkowy – i pomyśl, że miesiączki też mogą tak boleć”. Moje pacjentki nierzadko oceniają ten ból na 10 w skali 10-stopniowej, porównują go do porodowego, zdarza się, że tracą z jego powodu przytomność.

Czytałam też o kobietach, które są przywożone na wózku inwalidzkim, bo z bólu nie mogą chodzić.

To się zdarza, ale rzadko. Częstsze są drętwienia, mrowienia i bóle kończyn. Ból wywołuje napięcie mięśniowo-powięziowe, a to z kolei – ucisk na nerwy i naczynia, co może upośledzać przewodnictwo nerwowe i prowadzić do niedokrwienia niektórych części ciała.

Ile kobiet cierpi z powodu bolesnych miesiączek?

Są różne statystyki w zależności od tego, jakie natężenie bólu przyjmowano za graniczne – czy było to np. minimum 5/10 czy 8/10. Najczęściej jednak uznaje się, że te dolegliwości dotyczą ponad połowy kobiet poniżej 20. roku życia. Wśród starszych, zwłaszcza tych, które rodziły, ten problem jest trochę rzadszy. Wynika to głównie z poporodowego rozszerzenia kanału szyjki macicy. Dzięki temu odpływ krwi jest łatwiejszy, a skurcze macicy – więc także ból – mniejsze. Ale nie jest to reguła. Nie można więc zapewniać pacjentki: „Po porodzie wszystko minie”, tylko trzeba przeprowadzić dokładną diagnostykę, gdy ból miesiączkowy obniża komfort życia kobiety.

Jak ta diagnostyka powinna wyglądać? Z materiałów dla lekarzy, które przeczytałam, przygotowując się do naszej rozmowy, zrozumiałam, że, bardzo upraszając, jeśli kobieta ma pierwotne bolesne miesiączkowanie, to na pogłębioną diagnozę nie ma co liczyć. Taka „przysługuje” dopiero przy wtórnym bolesnym miesiączkowaniu. Kto, kiedy i na jakiej podstawie stwierdza, że jest pierwotne lub wtórne?

Ten podział jest sztuczny i niedoskonały. W założeniu pierwotne bolesne miesiączkowanie to takie, którego przyczyną nie jest żadna znana patologia. W tym przypadku przyczyną bólu jest wydzielanie się prostanoidów, np. prostaglandyn i tromboksanów – substancji, które m.in. działają prozapalnie oraz nasilają skurcze mięśni i naczyń macicy. Zaczynają się wydzielać w okresie okołomiesiączkowym u kobiet, u których pojawiły się już cykle owulacyjne, czyli zwykle kilka miesięcy po wystąpieniu pierwszej miesiączki. Trzeba by się było jednak zastanowić, dlaczego te substancje wydzielają się u konkretnej pacjentki w takich ilościach, że wywołują silny ból. Być może za parę lat stwierdzimy, że za tym stoi jakaś konkretna choroba.

Ryzykowne jest też zakładanie, że u młodych dziewczyn nie mogła rozwinąć się choroba, której objawem są bolesne miesiączki. Do niedawna sądziliśmy np., że endometrioza dotyczy głównie kobiet po 20. roku życia. W ostatnich latach częstość raportowanych przypadków tej choroby wśród nastolatek wzrosła i coraz częściej mówi się o tym na konferencjach naukowych. Mamy kilkunastoletnie pacjentki z bardzo ciężką postacią tej choroby, a to oznacza, że zaczęła się rozwijać krótko po pierwszej miesiączce. Być może kiedyś ich ginekolog błędnie założył, że ma do czynienia z pierwotnym bolesnym miesiączkowaniem. A może na początku diagnoza była dobra i problem polegał na tym, że kolejni lekarze, opierając się na niej, nie rozpoczęli pogłębionej diagnostyki, a w międzyczasie mogła rozwinąć się choroba. Warto wiedzieć, że endometrioza w początkowym stadium bywa bardzo trudna, a czasem wręcz niemożliwa do wykrycia w badaniach obrazowych. Ta łatka „pierwotne bolesne miesiączkowanie” może więc usypiać czujność specjalistów.

Czy to znaczy, że jeśli kobieta skarży się na bolesne miesiączki, to bez względu na wiek powinna zostać dobrze przebadana, żeby zostały u niej wykluczone ewentualne choroby?

Tak. Tu bardzo ważny jest dokładny wywiad. Czasem może dać o wiele więcej niż następujące po nim badanie ginekologiczne.

Czy kobieta powinna się do niego przygotować?

Przed wizytą warto przeanalizować swoje dolegliwości. Ważne są: lokalizacja bólu, w jakim ból kierunku promieniuje, moment, w którym się pojawia, jak długo trwa, czy się zmienia oraz czy krwawienia są obfite. Istotne jest też to, czy występują jakieś objawy dodatkowe, np. nudności, wymioty, biegunki, wzdęcia lub zaparcia. Niektóre pacjentki skarżą się na bóle głowy, zmęczenie, nastrój depresyjny. Czasami decydujące znaczenie mają objawy niezwiązane z samą miesiączką, takie jak bolesne stosunki, ból przy oddawaniu stolca lub moczu oraz choroby towarzyszące i obciążony wywiad rodzinny. Wszystko to może kierować nas ku innemu rozpoznaniu.

Dobrze, kiedy to wszystko jest spisane, bo wizycie często towarzyszy tak silny stres, że pacjentka zapomina, kiedy miała ostatnią miesiączkę, mimo że chwilę wcześniej w poczekalni sprawdzała to w aplikacji w telefonie. Nierzadko spotykam się z sytuacją, że na pytanie: „Słucham, w czym mogę pomóc?”, kobieta jest w stanie odpowiedzieć tylko: „Boli mnie miesiączka”, i zaczyna płakać.

Dlaczego?

Specjalizuję się m.in. w leczeniu endometriozy, często więc jestem kolejnym lekarzem, któremu pacjentka się tak skarży. Nie wie, czy poważnie potraktuję jej dolegliwości. Pacjentki nierzadko mówią o tym, że ginekolodzy im nie dowierzają albo nie traktują ich poważnie, więc one przemilczają wiele objawów, zwłaszcza tych bardziej krępujących. Nie wspominają też o problemach zdrowotnych, które nie kojarzą się wprost z ginekologicznymi, jak np. gorączka, krwioplucie czy odma płuc. To wszystko utrudnia postawienie prawidłowej diagnozy.

Co odma ma wspólnego z bolesnym miesiączkowaniem?

Podobnie jak bolesne miesiączki może nasuwać podejrzenie endometriozy. Co ważne, w początkowych stadiach choroby objawy pojawiają się głównie na początku cyklu, ale wraz z jej rozwojem stają się częstsze i mogą wystąpić w dowolnym momencie.

Na czym polega ta choroba?

Mówimy o niej, gdy endometrium, czyli błona śluzowa wyścielająca jamę macicy, pojawia się także w innych miejscach, np. na jajniku, jelicie, pęcherzu moczowym, wątrobie i przeponie – w tym ostatnim przypadku objawem może być właśnie odma opłucnowa. Obojętnie, gdzie się znajduje, ulega takim cyklicznym zmianom, jakby była w macicy – w określonych fazach cyklu wydzielają się z niej określone substancje prozapalne.

W okresie miesiączki dochodzi też do krwawienia z endometrium, które jest poza macicą?

Zwykle uwalniają się pojedyncze krwinki, ale to nie krew jest głównym problemem, tylko substancje prozapalne. To one prowadzą do powstania miejscowego stanu zapalnego, powodując zmiany w tkance, na której się osadzają – sprawiają, że staje się włóknista i napięta. Ściąga też okoliczne tkanki, powodując ból. Do tej pory nie udało się odkryć przyczyn powstawania tej choroby.

Czy to prawda, że może na nią cierpieć aż 10 proc. kobiet?

Takie są statystyki, ale uważam, że w rzeczywistości chorych jest więcej. Endometrioza nie zawsze daje objawy. Nie zawsze też jesteśmy w stanie dostrzec jej ogniska, chociaż i tak zrobiliśmy duże postępy w diagnostyce – dziś udaje nam się wykrywać za pomocą USG zmiany endometrialne, które kiedyś byliśmy w stanie stwierdzić tylko laparoskopowo.

Czy pacjentka z bolesnymi miesiączkami powinna mieć wykonane USG?

Moim zdaniem tak. USG jest dziś tak dostępnym badaniem i dającym tak wiele informacji, że w tym przypadku powinno się je wykonać. Czasem konieczne są też inne badania obrazowe, jak np. MRI oraz badania hormonalne lub konsultacja u innych specjalistów.

O jakich chorobach poza endometriozą mogą świadczyć bolesne miesiączki?

O wadach wrodzonych macicy i pochwy, które mogą utrudniać wypływ krwi, mięśniakach i polipach macicy, zespole przekrwienia biernego miednicy, chorobach układu moczowego i pokarmowego.

W jakiej sytuacji powiedziałby pan kobiecie, która usłyszała, że przyczyną jej bólów miesiączkowych nie jest choroba: „A ja bym drążył dalej”?

W takiej, kiedy kobieta zauważa inne niepokojące objawy, które wymieniłem wcześniej. Jeśli okazuje się, że kobieta, która boleśnie miesiączkuje, jest zdrowa, to też oczywiście nie uznam problemu za rozwiązany. Przewlekły, nawracający ból miesiączkowy generuje wiele kłopotów: przyczynia się do powstawania zmian mięśniowo-powięziowych, wywołuje frustrację i poczucie bycia niezrozumianą przez bliskich, konflikty z nimi, jest powodem absencji w pracy i szkole.

W jaki więc sposób kobieta, która została uznana za zdrową, ma sobie z tym bólem radzić?

Mamy różne metody, które w różny sposób na różnych etapach oddziałują na ból i jego odczuwanie. Do hamowania jego powstawania wykorzystujemy tabletki antykoncepcyjne i wewnątrzmaciczną wkładkę hormonalną – ona wbrew mitom może być stosowana także przez kobiety, które jeszcze nie rodziły. W przypadku niektórych przeciwwskazań do leczenia hormonalnego wybieramy leki zawierające wyłącznie gestageny – ich przyjmowanie wiąże się z mniejszym ryzykiem epizodów zakrzepowo-zatorowych. Mechanizm tej metody jest taki, że na skutek działania hormonów endometrium przez cały cykl pozostaje takie jak w jego pierwszej fazie, więc nie dochodzi do wydzielania prostaglandyn i powstania bólu. Inne metody wykorzystujemy, gdy ból już się pojawił.

Podobno zanim ból się na dobre rozkręci, dobrze jest przyjąć niesteroidowy lek przeciwzapalny, np. zawierający ibuprofen, oraz tabletkę rozkurczową.

To dobry pomysł. Zamiast leku rozkurczowego można też położyć sobie na podbrzuszu termofor z ciepłą wodą lub wziąć gorący prysznic.

Czy branie tych leków co miesiąc podczas miesiączki jest bezpieczne dla żołądka?

Jeśli kobieta nie ma przeciwwskazań do takiej terapii i nie przekracza podanej w ulotce standardowej dawki, to można na tym oprzeć leczenie. Natomiast jeśli to nie wystarcza, namawiałbym na skonsultowanie tego z lekarzem.

A co pan sądzi o aparacie TENS?

Służy do przezskórnej elektrycznej stymulacji nerwów i modulacji drogi przewodzenia nerwowego – nie likwiduje przyczyny bólu, tylko zmniejsza jego odczuwanie. To bezpieczna i dość skuteczna metoda. Można też poprawić swój komfort, wpływając na interpretację bólu poprzez uczestnictwo w nakierowanej na to psychoterapii.

Co pan zwykle proponuje pacjentkom?

Często łączę różne metody, ale zaczynam od zaproponowania zmiany stylu życia, zwłaszcza kobietom, które mają postawę „żadnej chemii nie przyjmę”, bo wybór leczenia uzależniam także od podejścia, jakie ma do niego pacjentka.

Na czym ta zmiana stylu życia polega?

Proponuję m.in. przejście na dietę, która jest pozbawiona substancji prozapalnych, czyli głównie tych pochodzenia zwierzęcego, cukru oraz glutenu pszenicznego. Zaobserwowaliśmy, że to w połączeniu z aktywnością ruchową daje u wielu pacjentek poprawę. Niektóre są też zadowolone z efektów stosowania akupunktury, ziół i imbiru.

Czy skuteczność tych metod jest potwierdzona badaniami naukowymi?

Jest trochę badań i wyniki niektórych wyglądają obiecująco. Jednak żeby odpowiedzieć twierdząco na pani pytanie, potrzebne byłyby większe i lepiej skonstruowane badania, np. takie, jakie zostały przeprowadzone w przypadku tabletek antykoncepcyjnych i niesteroidowych leków przeciwzapalnych. Ponieważ jednak w przypadku zmiany diety czy wprowadzenia aktywności fizycznej ryzyko wystąpienia działań niepożądanych jest niewielkie, mogę proponować pacjentce ich wypróbowanie.

A jak pan ocenia skuteczność fizjoterapii uroginekologicznej? Często wiąże się ona z badaniem przez odbyt i przez pochwę – dochodzi do przekroczenia pewnej bariery intymności, więc kobiety mogą być mniej chętne do testowania tej metody.

To fizjoterapia, która zajmuje się likwidowaniem napięć mięśniowych i powięziowych w miednicy mniejszej, które nawarstwiają się przez lata trwania endometriozy i bolesnego miesiączkowania. Stosowane techniki manualne dotyczą w tym przypadku różnych partia ciała, nie tylko pochwy czy odbytu. Współpracuję z wieloma dobrymi fizjoterapeutami i osteopatami, którzy potrafią czasem w ciągu jednej-dwóch wizyt zdecydowanie zmniejszyć ból odczuwany podczas stosunku, miesiączki czy ruchu. W takich przypadkach często tabletki, a nawet zabiegi operacyjne nie są w stanie pomóc tak skutecznie jak ta fizjoterapia. To jeden z podstawowych elementów leczenia uzupełniającego, które proponuję i do którego jestem zdecydowanie przekonany.

Ewa Pągowska rozmawia z dr. n. med. Tomaszem Songinem

Grafika: Marta Frej

• Dr n. med. Tomasz Songin - ginekolog-położnik. Pracuje m.in. w Międzyleskim Szpitalu Specjalistycznym w Warszawie i Klinice Miracolo zajmującej się leczeniem endometriozy.

Wywiad opublikowany w „Wysokich Obcasach" „Gazety Wyborczej" 16 stycznia 2021 r.