Wystarczy być dobrym

Po co nam lęk?

– Podobnie jak ból jest nam bardzo potrzebny. Informuje o zagrożeniu. Bez niego nasz gatunek by nie przetrwał. Dawno temu pojawiał się na widok tygrysa czy wroga, dziś odczuwamy go w reakcji na różne sytuacje stresowe – idąc przez ciemny park, przed ważnym egzaminem, prezentacją. Organizm dostaje sygnał do walki albo ucieczki.

Sprawa się komplikuje, kiedy człowiekowi nic nie zagraża, a czuje się, jakby za chwilę miał stoczyć pojedynek. Siedzi ze znajomymi na kanapie, spokojnie sobie rozmawia i nagle nie może złapać powietrza, ma gulę w gardle, czuje, że zaraz mu serce wyskoczy. Tak się dzieje w lęku napadowym.

Tu już mówimy o zaburzeniu?

– Jeśli lęk jest nadmiarowy albo nieadekwatny. Pojawia się nagle, bez przyczyny. Albo nie mija, choć zagrożenie już dawno minęło, to jest to coś, czym należy się zająć.

Jakie wyróżniamy zaburzenia lękowe?

– My, psychiatrzy, posługujemy się systemami klasyfikacyjnym, w których każde zaburzenie lękowe ma osobny kod. Napady paniki – taki, lęk uogólniony – inny, agorafobia – jeszcze inny. Jeśli pacjent spełnia kryteria kilku, dajemy kilka kodów. Ale mnie bliższe jest myślenie profesora Aleksandrowicza, który uważał, że należy mówić raczej o pewnym spektrum zaburzeń lękowych. Dany człowiek raz będzie miał więcej cech lęku uogólnionego, innym razem mogą się u niego pojawić napady paniki, a potem obsesyjne myśli, i tak dalej. I ja wolę leczyć konkretnego człowieka, a nie zaburzenie. Ale dla porządku o nich opowiedzmy.

Zacznijmy od lęku napadowego, który jest dość spektakularny. Zagrożenia nie ma, ale pacjent czuje się tak, jakby miał się zaraz udusić, dostać zawału albo zwariować. Takie osoby często wzywają pogotowie. Są klientami SOR-ów. Jak dostaną lęk uspokajający, przestają „umierać”. Aż do następnego razu.

Co poza napadami paniki?

– Lęk uogólniony. Jakby cały czas było się na krawędzi.

Proszę sobie wyobrazić, że stoi pani przed salą egzaminacyjną. Nogi ma jak z waty, ręce spocone, pustkę w głowie. Myśli pani, że na pewno wylosuje pytania, do których się pani akurat nie przygotowała. Jest pani rozdrażniona. Poprzedniej nocy źle spała. I czuje się pani tak praktycznie codziennie, z różnym nasileniem, od co najmniej sześciu miesięcy.

Jakie jest tego podłoże?

Patrząc biologicznie, mechanizmy w zaburzeniach lękowych są złożone, obejmują zmiany w neurotransmisji, dysfunkcję różnych rejonów mózgu, uwarunkowania genetyczne, nadaktywność tzw. osi stresu. Przypominają trochę te w depresji, dlatego często stosuje się te same leki, które – bardzo upraszczając – zwiększają poziom serotoniny w mózgu.

Z kolei teoria poznawcza, na której opiera się jedna z bardzo skutecznych terapii zaburzeń lękowych, czyli poznawczo-behawioralna, wskazuje na konstrukcję psychiczną, która predysponuje do tego typu zaburzeń. U takich osób, na skutek różnych niekorzystnych doświadczeń albo pod wpływem przekazu międzypokoleniowego, wykształcają się przekonania, że świat jest niebezpieczny, że nic nie jest dane na zawsze, że zawsze może przyjść ta zła wiadomość.

Przychodzi mi teraz do głowy pacjentka w średnim wieku, wcześniej bez poważnych problemów psychicznych, która od dziecka miała wpajane, że musi być bardzo ostrożna, że w każdej chwili jej świat może lec w gruzach, i tak dalej. Nosiła ten przekaz w sobie, ale niespecjalnie wpływał on na jej życie. Do czasu, aż przyszła pandemia i pierwszy „lockdown”, który w jej przeżyciu stał się taką spełnioną przepowiednią.

Momentem „spustowym”, który otwiera drogę zaburzeniu?

Właśnie. Lęk może być też niewspółmierny do zagrożenia. Tak się dzieje w fobiach. Ludzie różnych rzeczy boją się w sposób nadmierny: pająków, myszy, węży, burzy, podróży samolotem, widoku krwi, przechodzenia przez most. Niektórzy twierdzą, że fobia jest atawizmem po realnych zagrożeniach, kiedy to pająk czy jadowity wąż rzeczywiście mógł zabić. Lecz taka fobia może się też pojawić na skutek jakiegoś traumatycznego zdarzenia, a nawet obejrzanego filmu.W większości przypadków proste fobie nie wymagają leczenia.

Jak to?

Leczy się je wtedy, kiedy kolidują z życiem pacjenta, jego marzeniami, celami. Na przykład ktoś jest ciekawy świata, kocha podróżować, ale boi się wsiąść do samolotu. Ktoś inny marzy, żeby zostać chirurgiem, ale mdleje na widok krwi. Zwykle fobie leczy się psychoterapią behawioralną, która polega na stopniowym oswajaniu z bodźcem. Stosuje się różne techniki. Na przykład wyobrażeniowe. Pacjent wyobraża sobie pająka, potem ogląda jego zdjęcie, potem z daleka patrzy na prawdziwego pająka, aż do momentu, w którym jest w stanie wziąć go na rękę. Bardzo pomocne są też różne metody z wykorzystaniem wirtualnej rzeczywistości.

Znajoma dziewczynka, która mieszka w Anglii, leczyła fobię latania na zajęciach prowadzonych przez British Airlines. Najpierw oswajała się z wnętrzem samolotu na lotnisku, spędziła trochę czasu w kabinie pilotów, potem w symulatorze lotu. Musiała lęk przekroczyć, bo jej rodzice mieszkali w dwóch różnych krajach.

No właśnie. A gdyby mieszkała w małej miejscowości i najdalej jeździła do miasta oddalonego o 50 kilometrów, to niekoniecznie musiałaby tę fobię leczyć, prawda?

Jako osobną kategorię traktuje się agorafobię. Powszechnie uważa się, że jest to lęk przed otwartą przestrzenią, ale to nie do końca prawda. Chodzi o lęk przed znalezieniem się w miejscu, w którym trudno byłoby uzyskać pomoc albo z którego trudno byłoby wyjść. Niektórzy uważają, że agorafobia jest następstwem ataków paniki. Ponieważ te ataki są przerażające, pacjent zaczyna unikać sytuacji, w których mógłby się poczuć źle.

Zaczyna się bać tego, że zacznie się bać?

To lęk antycypacyjny, czyli lęk przed lękiem. Człowiek boi się, że znów coś mu się będzie działo, więc przestaje wychodzić z domu, albo przeciwnie, boi się zostać w nim sam. Może się bać tłoku, komunikacji miejskiej albo miejsc, których opuszczenie byłoby krępujące. Jedna pacjentka powiedziała mi, że jak jest w kościele, to boi się usiąść blisko ołtarza. Często napady paniki pojawiają się pod wpływem silnych przeżyć.

A pod wpływem długotrwałego stresu?

Też. Generalnie teraz, w pandemii, obserwujemy więcej zaburzeń lękowych. Z osobami, które chorowały już wcześniej, bywa różnie. Mam pacjenta z fobią społeczną, który rok temu, podczas pierwszego lockdownu mówił, że to najpiękniejszy czas w jego życiu. Bo jego izolowanie się, które wcześniej uchodziło za dziwactwo, nagle stało się najbardziej pożądanym zachowaniem. Ale przybyło też nowych pacjentów. Świat był fajny, stał przed nami otworem, no a teraz się przekonaliśmy, co to za otwór.

Co widać światełko w tunelu, to czytamy, że pojawił się kolejny wariant wirusa. Nie wiadomo, czy szczepionki będą działać. Czy nie będzie czwartej, piątej, dziesiątej fali. U niektórych cała ta niepewność i stres mogą prowadzić do zaburzeń lękowych.

A czym dokładnie jest fobia społeczna?

To silny lęk przed znalezieniem się w sytuacjach, w których człowiek czuje, że będzie oceniany, zrobi coś głupiego, zbłaźni się. Najczęściej pojawia się we wczesnym dzieciństwie. Takie dzieci uchodzą za bardzo nieśmiałe. Mogą być świetnie przygotowane do lekcji, super napisać sprawdzian, ale jak mają odpowiadać przed klasą, podejść do tablicy, są jak sparaliżowane. Mają kłopoty w relacjach z rówieśnikami. Z czasem fobia się pogłębia i wpływa na dalsze życie. Bo taki człowiek osiąga znacznie mniej, niż pozwalają mu zdolności, umiejętności i wiedza. Przepada na każdej rozmowie kwalifikacyjnej. Nie potrafi, jak to się mówi, się sprzedać. Taka fobia często łączy się z różnymi powikłaniami, na przykład z depresją, ale też z uzależnieniem. Kiedy ktoś odkrywa, że jak sobie strzeli setkę dla kurażu, to jest mu lepiej, to zaczyna częściej sięgać po takie rozwiązanie.

Osoby lękowe często tak sobie radzą.

Bo na krótką metę to przynosi ulgę, ale na dłuższą – pogarsza tylko ich stan. Takie osoby nadużywają zresztą nie tylko alkoholu, ale też innych substancji psychoaktywnych, na przykład leków uspokajających z grupy benzodiazepin, które są bardzo uzależniające. I jest jeszcze inny rodzaj lęku. Kiedy zagrożenie minęło, a lęk pozostaje. Tak jest w zespole stresu pourazowego, czyli PTSD, który powstaje pod wpływem traumatycznego wydarzenia. Człowiek jest już bezpieczny, ale w jego przeżyciach to wydarzenie – wojna, śmierć bliskiej osoby, wypadek, napaść – wciąż trwają. Pojawiają się tak zwane flashbacki, czyli obrazy tego, co się stało. Lękowe sny. Bardzo realne wspomnienia. I znów, psychologowie przewidują, że stres związany z pandemią może spowodować u niektórych osób podobne objawy.

Na przykład u kogo?

Chociażby u tych, którzy przeszli przez oddział covidowy. Dolegliwości, zagrożenie życia, obserwacja innych pacjentów, którzy duszą się, lądują na respiratorze, izolacja od rodziny, to, że pacjentem zajmują się postaci w „strojach kosmonautów”, „bez twarzy” – to może być bardzo traumatyzujące.

Nie powiedziałyśmy o hipochondrii.

Przesadny lęk o własne zdrowie mieści się w grupie tak zwanych zaburzeń somatomorficznych. Znajdują się w niej również zaburzenia, w których ból czy dolegliwości somatyczne mają podłoże psychiczne. 

Czyli na przykład boli serce, głowa albo żołądek, człowiek zaczyna chodzić po lekarzach…

…i dowiaduje się, że z jego sercem, głową czy z żołądkiem wszystko jest w porządku. Ale niepokój się nie kończy. Bo jak miał przekonanie, że plamka na nosie to rak, to przez chwilę odczuwa ulgę, ale jak tylko zacznie go boleć brzuch, pomyśli: „Tamto nie było rakiem, ale to już na pewno jest”.

Hipochondrię leczy się psychoterapią i farmakoterapią, ale to leczenie trzeba bardzo uważnie wyważyć. Bo każdy pacjent nerwicowy ma prawo zachorować na chorobę somatyczną i zanim postawi się właściwą diagnozę, należy to wykluczyć. Natomiast niedobrze jest kierować takich pacjentów na tysiące konsultacji i badań. Dlatego że jeśli w kolejnym badaniu pojawi się jakaś drobna nieprawidłowość, to tylko nasili lęk.

Wśród zaburzeń lękowych mamy jeszcze tzw. OCD, czyli zaburzenia kompulsywno-obsesyjne.

Inaczej mówiąc – zespół natręctw. To najpoważniejsze z zaburzeń i najtrudniejsze do leczenia. Pacjent może mieć natrętne myśli albo powtarzać pewne zachowania. Te myśli są najczęściej niezgodne z jego chęciami, światopoglądem czy charakterem. U pacjentów głęboko wierzących często pojawiają się myśli bluźniercze, obsceniczne. U młodej matki może pojawić się myśl „wezmę poduszkę, uduszę dziecko”. Nie wiążą się z ryzykiem, że zostaną zrealizowane, w przeciwieństwie do psychozy. Pacjent ma świadomość, że te myśli są absolutnie nieracjonalne, lecz nie jest w stanie ich powstrzymać.

A natrętne czynności?

Najczęściej polegają na sprawdzaniu – po milion razy – czy wyłączyło się gaz, zamknęło drzwi. Albo na wykonywaniu jakichś bezsensownych rytuałów. Na przykład pacjent, idąc do sklepu, musi okrążyć latarnię dwa razy, bo jak tego nie zrobi, odczuwa duży niepokój, że coś się złego wydarzy. Bardzo często kompulsją jest natrętne mycie rąk czy inne zabiegi higieniczne, które zwykle wiążą się z lękiem przed brudem, infekcją, chorobą. Niekiedy takie natrętne czynności powiązane są z natrętnymi myślami. Najpierw pojawia się jakaś myśl, a potem pacjent musi coś zrobić, żeby ją niejako „odczynić”.

Każdy z nas doświadcza obsesyjnych myśli albo zdarza się mu wrócić, żeby sprawdzić, czy wyłączył żelazko.

Tylko że pacjenci z OCD czasem poświęcają na to większość dnia. Człowiek jedzie do pracy i nagle przychodzi mu do głowy, że mógł kogoś potrącić, tylko nie zauważył. Zawraca, choć wie, że to bez sensu, i sprawdza. Odjeżdża i znów zawraca, bo OK, tutaj nie było żadnych śladów, ale hjnnnnnjkuuuuiprzecież teraz mogłem kogoś potrącić. I tak dziesięć razy. Miałam pacjentkę, pielęgniarkę, którą zaczęły prześladować myśli, że źle podała pacjentom leki i ktoś przez nią umrze. Nie była w stanie zrobić zastrzyku bez sprawdzania po sto razy, czy się nie pomyliła.

Na jakim tle to się u niej rozwinęło?

Bywa bardzo różnie. Czasem zespół natręctw rozwija się u osób, które zostały wychowane w rygorystycznych, bardzo konserwatywnych rodzinach. Sprzyjają mu też cechy osobowości anankastycznej, czyli takiej, która charakteryzuje się skłonnością do perfekcjonizmu, powtarzania, sprawdzania po wielokroć. To są osoby, które czyszczą szczoteczką do zębów przerwy między kafelkami.

U osób z OCD zwykle początek działania leków pojawia się znacznie później niż w innych zaburzeniach lękowych. Wymagane są wyższe dawki. Częściej pojawia się oporność. Najlepiej leczy się lęk napadowy. Pacjenci przychodzą bardzo zgnębieni, cierpiący, przerażeni. Obeszli już pulmonologów, kardiologów, neurologów, ale dalej co chwila „umierają”. Jak im się poda leki, pośle się na psychoterapię, to za chwilę są jak nowi.

Czy takie leki trzeba brać do końca życia?

Leki leczą objawy, ale też zapobiegają nawrotom. Bardzo ważna jest psychoterapia, która daje człowiekowi narzędzia do radzenia sobie i ze stresem, i z różnymi napływającymi myślami. Uczy człowieka rozróżniania myśli, emocji, objawów. Zwykle u pacjenta, który skorzystał z dobrej terapii, odstawienie leków jest prostsze.

Rozumiem, że ważne jest, żeby pacjent nauczył się rozróżniać lęk adekwatny od nieadekwatnego. A nie żeby w ogóle przestał go odczuwać.

Lęk podobnie jak smutek jest dolą człowieka. I tak jak pacjent leczący się na depresję ma prawo się czymś zasmucić, tak pacjent z zaburzeniami lękowymi ma prawo się przestraszyć, obawiać czy czuć niepokój, jeśli coś trudnego dzieje się w jego życiu. A wie pani, jaka strategia naprawdę pomaga w radzeniu sobie z problemami nerwicowymi? Zaangażowanie się w sprawy innych. Pomoc innym. Jakiś wolontariat.

Chodzi o to, żeby się oderwać od siebie?

Wspaniały psychiatra Antoni Kępiński pisał o osiowych objawach nerwicy. Składają się na nie: lęk, różne objawy somatyczne, ale też egocentryzm. To słowo brzmi oceniająco, ale Kępiński miał na myśli uporczywe wsłuchiwanie się w siebie, w swój organizm, emocje. To błędne koło. Bo jakbym panią teraz poprosiła, żeby pani wsłuchała się w siebie i zastanowiła, gdzie panią swędzi, to pewnie za chwilę zaczęłaby się pani drapać. Wypatrywanie lęku w sobie tylko go nasila. I czasem wyjście poza tak rozumiany egocentryzm w kierunku spraw innych ludzi, zaangażowanie w coś lub kogoś, potrafi uzdrowić. Przypomina mi się koleżanka z OCD, która jak nie miała zapasu środków czystości w domu, potrafiła w nocy jechać do supermarketu. Terapią okazał się pies, który gania po domu, rozrabia, brudzi. Okazało się, że nie sposób nad tym zapanować i że da się żyć bez obsesyjnego dbania o porządek.

Ma pani jakąś hipotezę, dlaczego w lawinowym tempie przybywa osób chorujących na zaburzenia lękowe?

Pytanie, czy istotnie jest dużo więcej zaburzeń lękowych, czy też jest więcej rozpoznań zaburzeń lękowych? Co byłoby korzystne, bo świadczyłoby o tym, że coraz więcej ludzi jest świadomych, że to jest problem medyczny i że można go leczyć. Z drugiej strony, ten nasz świat stał się bardzo stresogenny. Wiele osiągnęliśmy, nastąpił niezwykły postęp, a ludzie czują się coraz gorzej. Coraz bardziej samotni. Mają setki znajomych na Facebooku, a nie mają do kogo buzi otworzyć czy kogo przytulić.

Z innych zjawisk nasilających lęk jest takie, że złe wiadomości lepiej się sprzedają. Jako dziennikarka najlepiej pani wie, że jak pani napisze, że ktoś kogoś zgwałcił, pobił ze szczególnym okrucieństwem albo znęcał się nad zwierzęciem, to ludzie to chętniej przeczytają, niż że ktoś sobie żyje spokojnie, ma dwójkę dzieci, psa. Kogo to zainteresuje?

Nikogo.

Kiedyś zrobiłam eksperyment. Przeglądając prasę, próbowałam znaleźć pozytywne wiadomości, ale nie znalazłam. Co najwyżej – neutralne. Putin relokuje wojska, nacjonalizm rośnie w siłę, ziemia zaraz się przegrzeje. Oczywiście, zło działo się zawsze, ale dawniej jak ktoś kogoś zastrzelił w Stanach Zjednoczonych, to się o tym nie dowiadywaliśmy. Dziś jesteśmy globalną wioską i nieustannie przypomina się nam, że nie ma stabilizacji, że jest się czego obawiać. Wzrosły też wymagania, co ma szczególne znaczenie przy fobii społecznej. Dziś każdy musi być młody, piękny, produktywny, umieć się sprzedać. Jeśli ktoś czuje, że się w tym nie wyrabia, to bardzo mu obniża samoocenę. I pojawia się lęk, że „zaraz mnie zdemaskują”.

Wśród nastolatków i młodych ludzi presja rówieśnicza jest bardzo silna – żeby mieć coraz to nowsze gadżety, ciuchy, idealną sylwetkę, popularność. Gdzieś zostały pogubione takie proste wartości.

Na przykład?

Przyjaźń, wspólne pójście w góry, zabawa na podwórku. Oczywiście nie jest tak, że ludzie tego nie robią, ale szala się przesunęła w kierunku nie wiadomo jakich osiągnięć. Każdy musi odnieść sukces, a jak mu się nie uda, to ląduje na marginesie życia. A to nieprawda. Nie każdy musi być widoczny. Myślę, że w tak zwanych dzisiejszych czasach bycie dobrym człowiekiem to sukces.

Prof. Dominika Dudek - psychiatra, kierownik Katedry Psychiatrii i Kliniki Psychiatrii Dorosłych Collegium Medicum UJ, prezes elekt Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego

Autorka: Agnieszka Jucewicz

Fot. unsplash.com

Tekst ukazał się w magazynie „Wolna Sobota” „Gazety Wyborczej” 8 maja 2021 r.