Margit Kossobudzka: Jak dobrać najlepszą antykoncepcję hormonalną? Jest tyle metod i środków…
Dr Artur Drobniak: Wśród metod antykoncepcji hormonalnej dysponujemy dziś bardzo wieloma narzędziami, by nie dopuścić do zajścia w ciążę. Kluczowe jest to, by dobór antykoncepcji miał charakter jak najbardziej indywidualny. Zależy on m.in. od tego, jaką kobieta ma masę ciała, jakie ma lub nie choroby towarzyszące oraz jakie miała do tej pory doświadczenia z innymi preparatami antykoncepcyjnymi. Dobór antykoncepcji zawsze powinien być poprzedzony wizytą u ginekologa, badaniem oraz przeprowadzeniem dokładnego wywiadu klinicznego z pacjentką.
To jakie są te możliwości?
– Lekarz może np. zarekomendować antykoncepcję hormonalną opartą na jednym składniku – pochodnej progesteronu. Jest to metoda przeznaczona głównie dla kobiet, które karmią piersią, bądź tych, które w przeszłości przeszły chorobę zakrzepową. U takich kobiet nie wolno stosować dwuskładnikowej tabletki antykoncepcyjnej – DTA.
Czyli jakiej?
– Takiej formy, gdzie w preparacie antykoncepcyjnym występują dwa składniki. Nie tylko progesteron, ale także estrogen. Takie leki stosuje większość pacjentek. W tym momencie warto wspomnieć, że z grupą leków DTA jest trochę jak z grupą leków na nadciśnienie. Prowadzą do tego samego efektu, ale składają się z różnych substancji. Każda ma inne działanie, np. na ciśnienie tętnicze, pracę nadnerczy, gospodarkę węglowodanową. Dlatego tak ważny jest wywiad z pacjentką, zanim podejmiemy decyzję, jaki lek zaproponować. W grupie dwuskładnikowej antykoncepcji hormonalnej mamy do dyspozycji tabletki, plastry czy krążki dopochwowe. Kolejną grupą dobrych i bezpiecznych metod antykoncepcji hormonalnej są tzw. metody antykoncepcji długoterminowej. Do nich zaliczają się wkładki wewnątrzmaciczne i implant podskórny. Metody te oparte są zawsze na jednym składniku, na progestagenie. Są bezpieczniejsze niż dwuskładnikowa tabletka antykoncepcyjna.
A są skuteczniejsze? Wydaje się, że dwa jest lepsze niż jeden.
– To mylne założenie. Po pierwsze, wiemy, że używając metod antykoncepcji długoterminowej, mniej kobiet zachodzi w ciążę, niż stosując tabletki, niezależnie czy jedno, czy dwuskładnikowe. Po drugie, jest to forma antykoncepcji, która nie niesie za sobą ryzyka popełnienia błędów, np. gdy ktoś zapomni przyjąć tabletkę, miał biegunkę, wymiotował czy miał infekcję…
Wiele kobiet twierdzi, że nie chce antykoncepcji, której nie mogą same w każdej chwili przerwać.
– Owszem, nie są to metody, które można przerwać samemu, ale warto też zaznaczyć, że usunięcie wkładki wewnątrzmacicznej, najczęściej bezbolesne, trwa kilka chwil. Usunięcie implantu trwa nieco dłużej, bo trzeba zrobić mikronacięcie, by móc go usunąć, ale to też nie trwa długo, najczęściej kilka minut. Usuwanie implantu odbywa się w znieczuleniu miejscowym, więc znów – bezboleśnie. Z mojego doświadczenia wynika, że pacjentka, która raz zastosowała metodę antykoncepcji długoterminowej, chętnie do niej wraca.
Czy to mit, że młode kobiety, które nie rodziły dzieci, nie powinny stosować wkładek domacicznych?
– Faktem jest, że kobiecie, która jeszcze nie rodziła, nie możemy założyć każdej wkładki. Jedynie te, które są specjalnie dla niej dedykowane i te są dla nich całkowicie bezpieczne. Wkładki różnią się od siebie rozmiarami, materiałem wykonania, a także rejestracją przez producenta. Wielkość macicy kobiety, która nie była w ciąży, najczęściej jest o kilkanaście procent mniejsza niż kobiety, która była w ciąży. Dlatego dla takich kobiet wkładki są mniejsze, by zmniejszyć ryzyko objawów niepożądanych w trakcie jej stosowania. Mówiąc inaczej – kobiecie, która już rodziła dzieci, możemy założyć każdą wkładkę, a kobiecie, która nie rodziła, tylko dedykowane specjalnie dla niej.
Nie zawsze uda się dobrać antykoncepcję za pierwszym razem. Co, jeśli kobiecie dana forma lub lek nie pasuje?
– Kiedy kobieta po raz pierwszy ma włączone leki hormonalne, jest to dla jej organizmu sytuacja nowa. Niezależnie od doboru leku dochodzi do narażenia na działania niepożądane, których do tej pory dana pacjentka nie odczuwała.
Najczęstszymi objawami są krwawienia w trakcie stosowania pierwszego opakowania, bóle głowy o niewielkim nasileniu, zatrzymywanie wody w organizmie i bóle podudzi. Niekiedy wystarczy poczekać miesiąc, jeśli objawy są słabo nasilone, i już przy drugim opakowaniu większość z nich się nie pojawia. Najprawdopodobniej jest to reakcja naszego układu hormonalnego, układu krążenia czy układu nerwowego na nową sytuację i ciało potrzebuje czasu na dostosowanie się. Jednakże, jeśli przy kolejnym cyklu pacjentka dalej czuje się źle, jest to wskazanie do zmiany i zastosowania innego leku o działaniu antykoncepcyjnym. Zdarza się, że nawet najsolidniej dobrany lek okaże się nie do końca trafiony. Tu zawsze dochodzą czynniki genetyczne czy indywidualne predyspozycje, które sprawiają, że kobieta danych leków nie toleruje.
Wiele jest takich kobiet?
– Niewiele jest tych, u których nie da się dobrać dobrze tolerowanej dwuskładnikowej tabletki antykoncepcyjnej. Zawsze jednak będzie kilka procent kobiet, u których tak się dzieje. To są dziewczyny, którym proponowane są metody oparte na jednym składniku – gestagenie. Na palcach jednej ręki mogę wskazać pacjentki, u których żadna metoda antykoncepcji hormonalnej, również jednoskładnikowej, nie jest tolerowana.
Czy poprzez antykoncepcję hormonalną można sterować cyklem menstruacyjnym?
– Znane są czynniki, które wpływają – nawet u prawidłowo miesiączkującej kobiety – na długość trwania jej cyklu. To przeżycie silnego stresu, podróże zagraniczne, ponadprzeciętny wysiłek fizyczny czy nawet zmiany pór roku. W tych przypadkach nie da się jednak przewidzieć, jak zachowa się cykl miesiączkowy u każdej z pacjentek. Z pomocą może przyjść rzeczywiście antykoncepcja hormonalna, która pozwala na pewne celowe sterowanie cyklem miesięcznym. Jednak nie we wszystkich sytuacjach, by przesunąć miesiączkę, niezbędna jest antykoncepcja. Można również podać sam progesteron w drugiej fazie cyklu tak, by go wydłużyć. Celowo skrócić cyklu miesiączkowego u zdrowej kobiety w zasadzie się nie da.
Takie „majstrowanie” przy cyklach nie jest niebezpieczne? Można np. nie mieć miesiączki dwa cykle z rzędu, bo kobieta zdecyduje się przedłużyć stosowanie leków bez zrobienia przerwy?
– To jest ogromna siła naszego przyzwyczajenia – przekonanie, że w cyklu kobiety w wieku rozrodczym musi wystąpić miesiączka. Ze zdrowotnego punktu widzenia wyłączenie miesiączkowania nawet na okres trzech miesięcy nie stanowi żadnego zagrożenia. Są już preparaty, dostępne również w Polsce, które zawierają 90 tabletek, i kobieta ma krwawienie raz na trzy miesiące. Wiemy już, że złuszczenie się nabłonka macicy raz na trzy miesiące na pewno nie pozwoli na rozwój chorób w obrębie endometrium, a zablokowanie pracy narządów osi przysadka – jajnik też nie wygasi na stałe czynności hormonalnej jajnika czy przysadki mózgowej. Przyjmowanie dwóch opakowań leku jedno po drugim, by nie mieć w danym momencie miesiączki, nie jest więc niebezpieczne, możemy tak zrobić.
A gdyby ktoś brał tabletki bez przerwy dłużej?
– Na pewno nie powinniśmy dopuszczać do braku miesiączkowania przed długi czas, np. rok. To może doprowadzić do problemów z prawidłowym wzrastaniem nabłonka po odstawieniu antykoncepcji.
Znane jest również zjawisko, które nazywa się „post pill amenorhhoea”, co w polskim tłumaczeniu możemy określić jako wtórny brak miesiączki po odstawieniu antykoncepcji. Dotyczy ono kilku procent kobiet stosujących długotrwale antykoncepcję, kiedy nie występuje miesiączka po jej odstawieniu. Uważa się, że może to być związane z długotrwałym wpływem leków na blokadę funkcji przysadki mózgowej. Jednak taka sytuacja jest bardzo rzadka, do tego niegroźna i łatwo odwracalna. Po wywołaniu kobiecie pierwszej miesiączki najczęściej powraca prawidłowe funkcjonowanie przysadki i regularne miesiączkowanie.
Jest jakaś różnica pomiędzy tym, że hormony zawarte w preparacie są pochodzenia naturalnego lub syntetyczne?
– Tak. Od niedawna na polskim rynku dysponujemy dwoma preparatami, które w swoim składzie zawierają naturalny estrogen – estradiol. Większość stosowanych leków zawiera sztucznie zsyntetyzowaną pochodną estradiolu – etynyloestradiol. Muszę tu jednak wyraźnie zaznaczyć, że nie oznacza to, że ten naturalny estrogen będzie lepszy dla każdej kobiety. Nieprzypadkowo etynyloestradiol zawarty jest w większości preparatów – lepiej stabilizuje nabłonek jamy macicy, silniej blokuje funkcję przysadki mózgowej, czyli de facto skuteczniej blokuje owulację niż ten naturalny. Czasem potrzeba mniej intensywnego działania, a czasem wręcz przeciwnie. Estrogen pochodzenia naturalnego świetnie się sprawdza u kobiet po 40. roku życia – tych, które są pomiędzy okresem rozrodczym a menopauzą. U trzydziestolatki wcale nie musi być dobrym wyborem.
Czy kobieta stosująca antykoncepcję hormonalną musi się „z czymś pogodzić”. Chodzi o to, że wiele dziewczyn uważa, że objawy, które odczuwają, np. bóle piersi czy głowy, są ceną za antykoncepcję hormonalną.
– Nie ma takiej sytuacji, w której kobieta musi się pogodzić z objawami niepożądanymi! Antykoncepcja nie powinna zaburzać komfortu życia, powinniśmy dążyć, by dawała przeciwny efekt – zwiększała satysfakcję.
Objawy niepożądane po zastosowaniu leku można podzielić na te, które nas wyjątkowo niepokoją, i te, którym można dać czas „na przeczekanie”. Pobolewanie piersi, wzrost masy ciała o kilogram czy dwa nie są objawami, które spowodują, że danej pacjentce od razu odstawimy leki. Trzeba dać organizmowi chwilę czasu na dostosowanie się do leku. Jeśli dolegliwości nie ustępują, a kobieta odczuwa dalej dyskomfort, myślimy dość szybko o zmianie leku. Ale jeśli sprawa dotyczy pacjentki, którą nieprzerwanie bardzo boli głowa, której brzękną mocno nogi, która ma przewlekłe, obfite krwawienia, wówczas nie powinniśmy czekać, aż jej stan ulegnie poprawie. Tu trzeba działać szybko, natychmiast odstawić lek i zmienić preparat. Objawem niepożądanym często odczuwanym przez wiele pacjentek przy długotrwale stosowanej antykoncepcji jest obniżenie libido. Ginekolodzy w tej kwestii spierają się nieco z psychologami, czy jest to spowodowane długotrwałą antykoncepcją, czy długotrwającym związkiem z jednym partnerem. Nie odpowiemy sobie na to pytanie, dopóki nie odstawimy leku na miesiąc i nie zobaczymy, czy sytuacja uległa poprawie.
Mówi pan o nieznacznym obniżeniu libido. A ja znam kobiety, które twierdzą, że nie wiedzą, po co w zasadzie biorą te leki, bo żadnego seksu nie ma. Zero ochoty na współżycie.
– Też mam takie pacjentki. W takiej sytuacji warto rozważyć zrobienie przerwy od antykoncepcji hormonalnej bądź zmianę preparatu. Nierzadko się zdarza, że po miesięcznej przerwie pacjentki wracają do antykoncepcji i znowu mają ochotę na seks.
Czy można polecać młodym kobietom antykoncepcję „na poprawę cery”?
– Jestem temu przeciwny. Owszem, antykoncepcja jest często stosowana w leczeniu różnych chorób i niekiedy problemy z cerą mają podłoże zaburzeń hormonalnych. Jeśli jest dziewczyna, która bardzo nieregularnie miesiączkuje, ma silne objawy androgenizacji: ciemne owłosienie na ciele, przetłuszczanie się skóry, wypadanie włosów i potwierdzimy w diagnostyce, że ma np. zespół policystycznych jajników, to jedną z podstawowych form leczenia jest zastosowanie odpowiednio dobranej antykoncepcji hormonalnej. Najlepiej tej, która zawiera substancję antyandrogenną, gdzie oprócz samego działania antykoncepcyjnego dochodzi też niejako „przy okazji” do blokady wydzielania androgenów przez jajniki oraz hamowania działania androgenów obwodowo w skórze.
Antykoncepcję hormonalną rozważa się też u nastolatek, które mają tzw. krwawienia młodocianych, gdy krwawienie miesiączkowe u dziewczyny trwa znacznie powyżej tygodnia, jest bardzo obfite i doprowadza do silnej anemii. W skrajnych przypadkach wymagającej nawet transfuzji krwi. Choć to rzadka choroba, terapia hormonalna jest dopuszczalna nawet u dziewczyny, która ma lat np. 15 lub 16 lat.
A wcześniej nie można?
– Przez pierwsze trzy lata miesiączkowania leki antykoncepcyjne w ogóle nie powinny być włączane! To dlatego, że wtedy wykształca się naturalnie funkcjonująca oś podwzgórze – przysadka – jajnik. Prawidłowo ukształtowana reguluje pracą układu rozrodczego kobiety w trakcie całego jej życia.
Co w sytuacji, kiedy jesteśmy – jak pan powiedział – pomiędzy? Skąd kobieta ma wiedzieć, że weszła już w okres menopauzy, jeśli stosuje antykoncepcję hormonalną?
– Przy wejściu w menopauzę, mimo przyjmowania antykoncepcji, najczęściej dochodzi do zaniknięcia krwawień miesiączkowych lub do znacznego ich osłabienia. Pacjentka mówi, że miała pięciodniowe miesiączki, a teraz zaczyna mieć dwudniowe plamienia. Mogą się też pojawić objawy zespołu menopauzalnego, takie jak uderzenia gorąca, poty nocne, rozdrażnienie, kłopoty z koncentracją i zapamiętywaniem. Warto wówczas wykonać badania laboratoryjne, czyli oznaczyć stężenia hormonów: FSH, LH i estradiolu w surowicy krwi. U kobiet, które weszły w okres menopauzy w wynikach, uzyskamy bardzo wysokie poziomy FSH przy bardzo niskim stężeniu estradiolu. Takich wyników nie otrzymamy u żadnej normalnie miesiączkującej kobiety, są one typowe dla kobiety, która jest w okresie menopauzy, bądź takiej, u której jajniki nie pracują z innych przyczyn.
I co wtedy? Odstawiamy antykoncepcję?
– Jeżeli pacjentka jest w okresie menopauzy i ma silne objawy wypadowe oraz brak przeciwwskazań do terapii hormonalnej, to w sposób naturalny przestawiamy ją na taką terapię. Na początek sekwencyjną, w której podczas stosowania występują miesiączki, a z czasem przechodzimy na terapię stałą, kiedy tej miesiączki już nie ma.
Niestety, w Polsce jest ogromny i nieuzasadniony lęk przed terapią hormonalną, większy niż przed hormonalną antykoncepcją.
Jak długo można stosować taką terapię?
– Ważne, by wprowadzić ją przed upływem pięciu lat od menopauzy. Po tym czasie narasta ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych, ale jeżeli zastosujemy ją odpowiednio wcześnie, to wprost przeciwnie – działa ona protekcyjnie na układ krążenia kobiety. Poza tym to świetna forma profilaktyki osteoporozy. W większości zaleceń międzynarodowych stosuje się terapię hormonalną do 10 lat.
To u kobiet po 65. roku życia już nie można?
- Wpływ terapii bada się u pacjentek do 65. roku życia. To nie znaczy, że leki po tym czasie szkodzą! To znaczy, że nie są przebadane. Mamy w klinice pacjentki, które na własną prośbę, mimo skończenia 65 lat i racjonalnych prób odstawiania terapii hormonalnej, mają ekstremalnie silne objawy zespołu menopauzalnego, które nie pozwalają im normalnie funkcjonować. I one decydują się stosować leki dalej.
Czy endometrioza i mięśniaki mają wpływ na to, jak powinniśmy dobierać antykoncepcję?
– W endometriozie dwuskładnikowa antykoncepcja hormonalna jest jednym z podstawowych sposobów leczenia i ograniczania rozwoju tej choroby. Szczególnie u kobiet, które mają silne dolegliwości bólowe, lub tych, które jeszcze chcą mieć dzieci. Przykładowo, pacjentka ma jedno dziecko, później była operowana z powodu endometriozy, ale rozważa kolejną ciążę. U tej pacjentki w okresie pooperacyjnym nie czekamy, aż rozwiną się nowe ogniska endometrialne, tylko bezpośrednio po operacji włączamy terapię m.in. antykoncepcją.
W przypadku mięśniaków sytuacja jest bardziej skomplikowana. Doniesienia wskazują, że antykoncepcja hormonalna może mieć tu dobry efekt. U większości powoduje, że mięśniaki nie będą powiększały się w takim tempie, jak rosłyby bez leków. Prawdopodobnie dlatego, że następuje niewielki spadek ukrwienia mięśnia macicy i przez to spadek ukrwienia mięśniaka. Ponadto terapia antykoncepcją zmniejsza nasilenie krwawień i innych objawów mięśniaków.
Mięśniaki nie „karmią się” antykoncepcją hormonalną?
– To jest jeden z mitów – badania na to nie wskazują.
Jest też mit, że po odstawieniu tabletek antykoncepcyjnych szybciej się zachodzi w ciążę.
– To świadczy raczej o tym, że kobieta i jej partner są zdrowi. Kobieta, która zajdzie szybko w ciążę po odstawieniu antykoncepcji, zaszłaby szybko i bez niej. Jest tak wiele czynników wpływających na płodność pary, że antykoncepcja jest tylko mikroczynnikiem w porównaniu do innych.
Jeżeli jednak cykl miesiączkowy kobiety przed zastosowaniem antykoncepcji hormonalnej był zaburzony, np. nieregularny, bezowulacyjny, to po odstawieniu antykoncepcji, zanim organizm zacznie powielać stare błędy, rzeczywiście często udaje się kobietom zajść w ciążę.
To prawda, że po odstawieniu antykoncepcji powinno się poczekać, zanim zaczniemy starać się o dziecko?
– Z tym mitem zdecydowanie będę walczył. Jest tylko jedna substancja, przy której trzeba zachować pewien dystans czasowy, bo może się kumulować w mięśniach i tkance tłuszczowej. Natomiast 99 proc. leków działa tylko do 48 godzin. Odstawiamy je i możemy od razu starać się o ciążę. Lek nie ma żadnego wpływu na dziecko.
Niektóre kobiety uważają, że organizm musi się oczyścić.
– Z czego? Przecież nabłonek macicy się regularnie złuszcza. A leki po dwóch dniach znikają z organizmu.
A nie zwiększa się ryzyko ciąży mnogiej?
– Badania są tu niejednoznaczne. Niektóre wskazują, że bezpośrednio po zakończeniu antykoncepcji hormonalnej jest niewiele większy odsetek ciąż bliźniaczych. Tyle że to ryzyko populacyjne normalnie wynosi 1,7- 2 proc. wszystkich ciąż, a w badaniach wykazano, że rośnie ono zaraz po odstawieniu antykoncepcji do 2-2,2 proc. Na pewno nie jest tak, że dwa razy częściej występuje ciąża bliźniacza!
Odblokowane jajniki czują się wolne i zaczynają wariować?
– Podejrzewa się, że standardowy sygnał z przysadki mózgowej po odstawieniu antykoncepcji powoduje większe „pobudzenie jajnika”. Hipotetycznie dlatego, że więcej jest potencjalnie gotowych do wzrostu pęcherzyków w jajniku.
W każdym naturalnym cyklu kobiety rekrutuje się kilka-kilkanaście pęcherzyków, ale tylko jeden z nich rośnie i pęka. Być może gdy przysadka rusza po długiej przerwie, częściej dochodzi do wzrostu dwóch pęcherzyków, co nieznacznie zwiększa ryzyko ciąży mnogiej.
Z dr. Arturem Drobniakiem, ginekologiem-położnikiem, współzałożycielem Feminature Clinic w Warszawie
rozmawiała Margit Kossobudzka
Ilustracja: Marta Frej
Tekst opublikowany w „Wysokich Obcasach" „Gazety Wyborczej"
17 kwietnia 2021 r.
