Magdalena Warchala-Kopeć: - Profilaktyka ginekologiczna u dziewczynek to wciąż temat tabu. Rodzice nie rozmawiają z córkami o “tych sprawach”, często nie wiedzą nawet, że dzieje się coś niepokojącego, bo córka wstydzi się im powiedzieć.
Prof. dr hab. n. med. Agnieszka Drosdzol-Cop: - Z dzieckiem, niezależnie od tego, czy to dziewczynka czy chłopiec, rodzice powinni od samego początku w otwarty sposób rozmawiać o seksualności. Przede wszystkim o budowie narządów płciowych, które należy nazywać zgodnie z nomenklaturą. Już do sześcioletniego dziecka należy mówić wprost: “masz penisa”, “masz waginę”. Rodzice powinni pracować na zaufanie dzieci, być otwarci na ich pytania. Dzieci nie powinny czuć, że istnieją tematy tabu, których nie mogą z rodzicami poruszać. Oczywiście, zakres rozmów należy dostosować do poziomu rozwoju dziecka. Mam dziesięcioletniego syna i odpowiadam mu na wszelkie pytania. Widzę, w którym momencie jego ciekawość zostaje zaspokojona i dalsze kontynuowanie tematu nie jest w danym momencie potrzebne. Natomiast znam dzieci w jego wieku, które bardziej drążą temat. Dlatego ważne jest, żeby dziecko dostawało od rodziców taką porcję wiedzy, jakiej potrzebuje i nie musiało uzupełniać jej, zaglądając do internetu.
Kiedy zabrać córkę na pierwszą wizytę do ginekologa? Wielu rodziców myśli o tym dopiero, gdy u córki wystąpią jakieś niepokojące objawy.
W czasach, gdy byłam dorastającą dziewczynką, pierwsza wizyta wiązała się ze wstydem. Panowało przekonanie, że jeśli dziewczynka zgłasza się do ginekologa, to pewnie jest w ciąży. Obecnie lekarze są zdania, że pierwsza wizyta powinna się odbyć w okresie, kiedy dziewczynka dostaje pierwszą miesiączkę. Celem wizyty nie powinno być wykonanie badań, lecz edukacja. To okazja do rozmowy z lekarzem o tym, co to jest cykl miesiączkowy i jak należy liczyć jego dni. Problem z tym często mają problem nawet dorosłe kobiety. Podczas pierwszej wizyty lekarz wyjaśni, jak dbać o higienę w czasie miesiączki, a młoda pacjentka będzie miała okazję oswoić się z gabinetem.
Nie ma zatem potrzeby profilaktycznego badania?
Jeśli nie dzieje się nic niepokojącego, nie ma konieczności wykonywania badania przez pochwę. Podczas pierwszej wizyty można jednak poprosić o wykonanie badania ultrasonograficznego. To badanie wykonuje się przez powłoki brzuszne przy mocno wypełnionym pęcherzu moczowym. Takie badanie warto wykonać np. w przypadku dziewczynki w wieku, powiedzmy, 14 lat, która jeszcze nie miesiączkuje. Dzięki badaniu dowiemy się, na jakim etapie rozwoju ginekologicznego jest dziecko, czy może spodziewać się pierwszej miesiączki w ciągu pół roku, czy też jeszcze jajniki nie wydzielają estrogenów lub wydzielają ich niewiele i do pierwszej miesiączki pozostało jeszcze dużo czasu.
Jak przygotować dziewczynkę do pierwszej wizyty u ginekologa?
Mama może zabrać córkę do własnego lekarza, powiedzieć jej, że to specjalista, któremu ufa. Jeżeli natomiast sam rodzic nie wie, jak wizyta będzie przebiegała, bo np. jako dziecko nie był u ginekologa, lepiej, żeby nie wdawał się w szczegóły. Wielokrotnie zdarzają mi się młode pacjentki, które po wizycie wyznają mi, że strasznie się bały po tym, co usłyszały wcześniej od mamy. Wystarczy, jeśli przed wizytą rodzic powiedzie córce, że pan czy pani doktor (w przypadku młodej pacjentki ta druga opcja wydaje mi się bardziej komfortowa) na pewno nie zrobi jej krzywdy ani niczego, na co ona sama nie pozwoli. W przypadku pacjentek, które jeszcze nie współżyły, a u których jest konieczność wykonania pełnego badania ginekologicznego z zakładaniem wzierników, badanie to wykonuje się w znieczuleniu ogólnym w szpitalu, żeby nie narażać dziecka na traumę. Czasami błona dziewicza jest zbudowana pierścieniowato i na tyle elastyczna, że można założyć wziernik dziewiczy. Ja czasem stosuję wzierniki laryngologiczne, przeznaczone do nosa. Ważne jest, żeby zrodziło się zaufanie dziewczynki do lekarza.
Kiedy wizyta u ginekologa jest bezdyskusyjnie konieczna? Jakie objawy powinny zaniepokoić dziecko i rodzica?
Znów podkreślę, jak ważne jest łamanie tabu. Rodzice powinni zachęcać dzieci, aby oglądały swoje narządy płciowe. Chłopcom jest łatwiej, ale także dziewczynki powinny to robić. Jeśli dziewczynka zauważy jakąkolwiek zmianę, wysypkę, przebarwienie czy zbielenie na wagach sromowych, powinna zgłosić to rodzicowi. W przypadku małego dziecka rodzic powinien zwracać uwagę, czy nie ma jakiejś wydzieliny na bieliźnie, czy dziecko się nie drapie, nie ma problemów z oddawaniem moczu. Starsze dziecko samo powinno o tym zaalarmować rodzica. Rodzic powinien pilnować, by na wizytach bilansowych, które odbywają się co dwa lata, lekarz pediatra oglądał całe ciało dziecka. U starszych dziewczynek należy dokładnie obserwować cykl, zwracając uwagę, czy miesiączki są regularne i czy nie są zbyt obfite. Każda z dziewcząt powinna prowadzić kalendarzyk. Teraz modne są aplikacje, które w tym pomagają. Wystarczy zaznaczyć dni krwawienia, a aplikacja sama wszystko policzy.
Kiedy mówimy o nieregularnej albo zbyt obfitej miesiączce?
Nie każdy pediatra ani nawet ginekolog wie, że regulacja cyklu miesiączkowego, począwszy od pierwszej miesiączki, może potrwać nawet sześć lat. To kwestia uwarunkowana indywidualnie. U nastolatki cykl jest prawidłowy, jeżeli miesiączki pojawiają się w odstępach od 21 do 45 dni. U kobiety w wieku reprodukcyjnym jest to już nieprawidłowość. Krwawienie powinno trwać od 2 do 7 dni. Jeżeli jest dłuższe, albo jeżeli dziewczynka zużywa więcej niż 8 tamponów lub podpasek w ciągu dnia, utrata krwi jest za duża.
A co z bólem?
Starsi ginekolodzy utrzymują, że jeśli jest miesiączka to wiadomo, że musi boleć. To nie do końca prawda. Cykl miesiączkowy może wiązać się z pewnymi dolegliwościami bólowymi, ale jeżeli są one tak duże, że dziewczynka nie jest w stanie w czasie miesiączki pójść do szkoły, ma nudności, wymioty, a nawet omdlewa i takie objawy występują w każdym cyklu, to należy szukać przyczyny bólu. Dawniej ginekolodzy mawiali, że wszystko minie po urodzeniu dziecka. To mit. Standardowo w przypadku takich dolegliwości należy zacząć od sprawdzenia, czy na dziewczynkę działają leki przeciwbólowe. Nie chodzi jednak o tabletkę bez recepty, zażywaną, kiedy już boli, ale o odpowiednio dobrane przez lekarza środki, zażywane według zaleconego schematu. Następnie sprawdza się przez trzy miesiące, czy dolegliwości zmniejszy antykoncepcja hormonalna. Jeżeli jedno i drugie nie zadziała, należy u nastolatki wykonać laparoskopię diagnostyczną i zobaczyć, czy w otrzewnej, na macicy albo na pęcherzu moczowym nie znajdują się wszczepy endometriozy. Już od kilkunastu lat wiadomo, że endometrioza, czyli choroba, która uznawana była wcześniej wyłącznie za przypadłość kobiet w wieku reprodukcyjnym, występuje również u nastolatek. Może na nią cierpieć nawet 17 procent dziewcząt w wieku dojrzewania. Najmłodsza pacjentka, u której zdiagnozowałam endometriozę, miała 12 lat, a dolegliwości bólowe zaczęły się u niej już pół roku przed pierwszą miesiączką.
Czy rodzice przychodzą z córką do ginekologa, by przygotować ją do rozpoczęcia współżycia, wybrać dla niej antykoncepcję? A może to kompletne tabu?
Coraz częściej zgłaszają się do mnie mamy wraz z niepełnoletnimi córkami, dla których chcą dobrać najlepszą antykoncepcję. Mówią, że dziewczynka ma chłopaka i planuje rozpocząć współżycie albo już je zaczęła. Uważam, że taka wspólna wizyta to bardzo mądre, oparte na zaufaniu podejście. Aby lekarz mógł wypisać antykoncepcję przed 18 rokiem życia, rodzic musi wyrazić na to zgodę. Gdy taka zgoda jest, wybieramy najlepszą metodę, zwracając uwagę na stan zdrowia dziewczynki, ale też na to, która z metod da jej dodatkowe pozytywne efekty pozaantykoncepcyjne jak np. korzystny wpływ na skórę ze skłonnością do trądziku.
A jakie są najczęstsze przypadłości, z którymi dziewczynki przychodzą do gabinetu?
Podzieliłabym je ze względu na wiek ginekologiczny dziecka. Dziewczynki przed okresem dojrzewania są w okresie ciszy hormonalnej, w którym w obrębie narządów rodnych nic nie powinno się dziać. Ostatnio jednak miałam przypadek czterolatki, u której pediatra nie zdiagnozował zawczasu objawów przedwczesnego dojrzewania. Dziewczynka miała w pełni wykształcone piersi, owłosienie łonowe i krwawiła z dróg rodnych – po prostu miała już miesiączkę. Moja najmłodsza pacjentka z takimi objawami miała 2,5 roku. Kiedy organizm dziewczynki przedwcześnie zaczyna wydzielać estrogeny, które mają swoje receptory w nasadach kości długich, zatrzymany zostaje proces wzrostu dziecka. W efekcie dziewczynka nigdy nie osiągnie wzrostu, który miała zaprogramowany genetycznie. W tej sytuacji szybko musi zostać wdrożone leczenie blokujące dojrzewanie. Częściej przychodzą do mnie jednak dziewczynki ze stanami zapalnymi czy ze sklejeniem warg sromowych, które polega na połączeniu warg sromowych mniejszych. Dochodzi do niego, ponieważ w okresie dojrzewania organizm dziewczynki nie wydziela estrogenów. W efekcie sklejenia może dojść do zatrzymania moczu. Brzmi groźnie, ale leczenie jest proste: dziewczynce podaje się miejscowo estrogeny w postaci kremu, a wargi sromowe same się rozklejają. Później ważna jest właściwa pielęgnacja: okolice sromu należy natłuszczać, myć emolientem. U starszych dziewczynek najczęstsze są dolegliwości związane z cyklem miesiączkowym - nieregularność, bolesność. Zgłaszają się dziewczynki z miesiączkami, które występują u nich co 3 miesiące, albo miesiączkami z tzw. krwawieniem młodocianych, które może trwać bez przerwy nawet przez 3 miesiące. W takiej sytuacji trzeba wdrożyć leczenie, bo bez niego może stać się konieczny zabieg wyłyżeczkowania jamy macicy. W ciągu 16 lat, w których zajmuję się ginekologią dziecięcą, obserwuję, że narasta problem zaburzeń miesiączkowania związanych z zaburzeniami odżywiania. Są dziewczynki, które z powodu zawartości tkanki tłuszczowej poniżej koniecznych 22 procent nie mają nawet pierwszej miesiączki. Czy jest to problem środowiska, rówieśników, mediów czy mediów społecznościowych, nie wiem. Zaburzenia odżywiania, które dotyczą moich pacjentek, to niekoniecznie te najbardziej znane, jak anoreksja czy bulimia. Jest ich mnóstwo, np. ortoreksja czyli przesadnie zdrowe odżywianie. Trafiają do mnie również dziewczynki, które uprawiają sport, niekoniecznie wyczynowo. Bardzo dużo jest dziewczynek, które ćwiczą codziennie, często zamknięte w pokoju, żeby rodzice nie widzieli. Za pomocą kompulsywnego ćwiczenia rozładowują negatywne emocje, odzyskują poczucie kontroli. Zwłaszcza teraz, w czasie pandemii, zjawisko przybiera na sile. W przypadku zatrzymania miesiączki w wyniku spadku poziomu tkanki tłuszczowej, zawiązuję z nastolatką kontrakt, że w ciągu 3 miesięcy przytyje 1-2 kg. Gdy widzę, że zaburzenia są na tyle nasilone, że jest konieczność interwencji psychologa czy psychiatry to takie leczenie ma pierwszeństwo.
Współtworzy pani pierwszy w Polsce oddział ginekologii dziecięcej i dziewczęcej, który właśnie powstał w szpitalu Zakonu Bonifratrów w Katowicach. Takie miejsce było potrzebne?
Dowodem na to, że potrzebne jest miejsce wyspecjalizowane w przeprowadzaniu planowych operacji ginekologicznych u dziewczynek, jest fakt, że przyjeżdżają do nas pacjentki z całej Polski: m.in. z Nowego Targu, Torunia, Warszawy, Kielc czy Poznania. Jeśli ginekolog z jakiegokolwiek miasta wypisze pacjentce skierowanie do nas, dziewczynka wraz z rodzicami przyjeżdża na konsultacje, które na razie odbywają się w izbie przyjęć, ale już powstaje przykliniczna poradnia ginekologii dziecięcej, w której będą prowadzone dziewczęta niewymagające leczenia operacyjnego.
Z jakimi problemami przyjeżdżają pacjentki na zabiegi?
Niedawno przyjechała do nas z rodzicami ośmiolatka z Rzeszowa, która nagle zaczęła krwawić z dróg rodnych. Badanie wykazało guza w pochwie. Lekarz skierował ją do nas na oddział, została zoperowana. Na szczęście nowotwór okazał się niezłośliwy. Takie przypadki są jednak rzadkie. Najczęściej trafiają do nas dziewczynki ze zmianami torbielowatymi na jajnikach, które mogą ulegać skręceniu, czemu towarzyszą duże dolegliwości bólowe. Mamy też dziewczynki z podejrzeniem endometriozy, pacjentki z wadami narządu rodnego, np. niedrożnością błony dziewiczej czy pacjentki skierowane do zabiegu wytworzenia pochwy. Pobieramy czasem wycinki ze sromu, jeżeli u dziewczynki jest podejrzenie liszaja twardzinowego sromu. Przypadłości mogą być różne, dlatego ważne jest, aby ze względu na bezpieczeństwo dziecka nie bagatelizować niepokojących objawów i w razie ich wystąpienia zawsze konsultować się z lekarzem.
prof. dr hab. n. med. Agnieszka Drosdzol-Cop - ginekolożka, położniczka, specjalistka w dziedzinie ginekologii dziecięcej i dziewczęcej oraz seksuologii
Autorka: Magdalena Warchala-Kopeć
Ilustracja: Marta Frej
Tekst opublikowany w „Wysokich Obcasach" „Gazety Wyborczej 19 czerwca 2021 r.
